Denúncia: SUSPENSÃO
CONTRATUAL - DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE
Operadora:
Auto
de Infração: 21.261 Emitido em: 23/01/2007
Trata-se de
processo administrativo que se originou de denúncia dirigida a esta., em face
da operadora XXXXX, inscrita no CNPJ
sob o n.º 03.005.217/0001-82, por não garantir
a cobertura a cirurgia relativa à Síndrome do Túnel do Carpo (tendinite), sob
alegação de doença ou lesão preexistente (DLP).
Nos autos do processo
administrativo a operadora autuada alegou, em sua manifestação, à fl.09, que
não procedeu à devida cobertura tendo em vista tratar-se de uma DLP, estando
então, afastada a cobertura dos eventos abarcados pela Cobertura Parcial
temporária – CPT. Não comprovou nos
autos, porém, o oferecimento dessa opção e nem mesmo de comprovação de tal DLP
antes da negativa de procedimento.
Conseqüentemente, oà fl. 25, lavrou o auto de
infração nº, posteriormente considerado nulo, sendo então lavrado, à fl.118, o
auto nº, em 23.01.2007, pela
infração ao “artigo 11, Parágrafo Único da Lei 9656/98,
pela constatação da conduta prevista no Artigo 7º, inciso I, da RDC 24/2000,
por suspender a assistência à saúde, ao negar cobertura, em agosto/2001, a
procedimento cirúrgico para correção de Síndrome do Túnel do carpo a M.L.M.S.,
contrato individual/familiar firmado em 27/5/2000, sob alegação de doença
preexistente e sem autorização da ANS.”.
Notificada sobre o
auto (fls. 117), a demandada apresentou defesa às fls. 120 a 129. Alegou, em
síntese:
-
A infração restou impossibilitada de ser sancionada
tendo em vista a prescrição trienal ocorrida;
-
A empresa, durante o aguardo do julgamento de
recurso administrativo relativo ao Auto de infração que fora considerado nulo,
realizou o procedimento cirúrgico que dera origem à autuação inicial;
-
Assim teria se dado a reparação voluntária e
eficaz, de acordo com os termos da RN nº142/06; e
-
Não desobedecera a legislação já que a vedação
desta é de suspensão do atendimento até a prova da fraude, que se deu nos autos,
pela impossibilidade de evolução da doença no período de 12 meses. Deduziu-se,
por exame médico, que quando da contratação a beneficiária já apresentava a
patologia.
É o
relatório.