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processo n.º

denúncia: suspensão contratual - doença ou lesão preexistente

operadora:

auto de infração: 21.261           emitido em: 23/01/2007

 

relatório

 

 

trata-se de processo administrativo que se originou de denúncia dirigida a esta., em face da operadora xxxxx , inscrita no cnpj sob o n.º 03.005.217/0001-82 , por não garantir a cobertura a cirurgia relativa à síndrome do túnel do carpo (tendinite), sob alegação de doença ou lesão preexistente (dlp).

 

nos autos do processo administrativo a operadora autuada alegou, em sua manifestação, à fl.09, que não procedeu à devida cobertura tendo em vista tratar-se de uma dlp, estando então, afastada a cobertura dos eventos abarcados pela cobertura parcial temporária – cpt.  não comprovou nos autos, porém, o oferecimento dessa opção e nem mesmo de comprovação de tal dlp antes da negativa de procedimento.

 

conseqüentemente, oà fl. 25, lavrou o auto de infração nº, posteriormente considerado nulo, sendo então lavrado, à fl.118, o auto nº, em 23.01.2007, pela infração ao “artigo 11, parágrafo único da lei 9656/98, pela constatação da conduta prevista no artigo 7º, inciso i, da rdc 24/2000, por suspender a assistência à saúde, ao negar cobertura, em agosto/2001, a procedimento cirúrgico para correção de síndrome do túnel do carpo a m.l.m.s., contrato individual/familiar firmado em 27/5/2000, sob alegação de doença preexistente e sem autorização da ans.” .

 

notificada sobre o auto (fls. 117), a demandada apresentou defesa às fls. 120 a 129. alegou, em síntese:

 

 

é o relatório.

















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